附件一：

长治市科技创新券兑现申请表

填报日期：

一、创新券申请企业
企业名称
地址
企业简介与主要业务
企业申请意见	我单位科研诚信等信用记录良好，未纳入“信用中国”失信主体名单，申请创新券活动未列入各级各类科技计划（基金、专项）或其他财政性资金支持，承诺本申请全部内容真实，如有弄虚作假，愿承担其后果。

负责人（签字）： （公章）

年 月 日
营业执照证号
注册时间
开户银行
银行账号
法人代表姓名
法人代表身份证
联系人姓名
联系电话
是否科技型中小企业	□ 是 □ 否	是否创新型中小企业	□ 是 □ 否
是否专精特新中小企业	□ 是 □ 否

是否国家高新技术企业	□ 是 □ 否
资产总额
上年度营业收入
从业人员（职工总数）
上年度研发经费投入
是否入驻省级以上科技企业孵化器、众创空间、大学科技园	□ 是 □ 否

所属省级以上科技企业孵化器、众创空间、大学科技园名称
是否入驻晋创谷创新驱动平台	□ 是 □ 否
入驻开发区情况
入驻开发区名称
所属行业名称（参照2017年版统计上大中小微型企业划分标准）	□农、林、牧、渔业□工业□建筑业□批发业□零售业□交通运输业□仓储业□邮政业□住宿业□信息传输业□软件和信息技术服务业□房地产开发经营□物业管理□租赁和商务服务业□其他未列明行业

二、创新券服务机构
服务机构名称
服务机构依托单位名称
地址
服务机构类型

□高等院校□科研院所□新型研发机构□国家级重点实验室□省部级重点实验室□市级重点实验室□国家级技术创新中心□省部级技术创新中心 □市级技术创新中心□国家级中试基地□省部级中试基地□市级中试基地□国家级临床医学研究中心□省部级临床医学研究中心□国家级科技基础条件平台□省部级科技基础条件平台□国家级工程研究中心□省部级工程研究中心
联系人
联系电话
三、创新服务情况
服务类型
发票日期
已获得其他财政资金支持	□ 是 □ 否

创新服务内容简述
创新服务效果简述
创新服务实际支付费用
申请创新券额度
四、县科技局审核意见

经审核，该申请符合《长治市科技创新券实施细则》和通知要求，通过初审。

经办人（签字）

负责人（签字）：

（公章）

年 月 日

五、印证资料（请按顺序提供复印件附件）
目录

1.服务合同。

2.发票。

3.资金支付凭证。

4.资金到账证明。

5.服务结果报告（检测报告、新检索报告等）。

6.有效期内的科技型中小企业入库登记编号或文件、或创新型中小企业入库登记编号或文件、或国家高新技术企业证书编号或文件、或专精特新中小企业文件，或入驻省级以上科技企业孵化器、众创空间、大学科技园、晋创谷创新驱动平台的证明。

7.与接收创新券的服务机构无任何隶属、直接或间接控制的关联关系以及所填信息真实、合法、有效的承诺书。

8.企业营业执照副本、银行开户许可证明。

9.法定代表人身份证。

10.企业上年度财务报表。