山西省科技副总项目申报书

科技副总姓名：

派 出 单 位：

企 业 名 称：

企 业 性 质： □国有 (民营 (集体所有制 (股份制

(有限责任 (合资 (外商独资 (其他

企 业 地 址：

企业联系人：

联系人电话：

申报日期：2025年××月××日

山西省科学技术厅

2023年制

填表须知

一、本申报书适用于申报科技副总项目填写

二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“(”内打“√”

三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；涉及数据填写的，请取整数(四舍五入)；有字数限制的，请严格控制在限定字数以内。

四、组织单位为企业的上级主管部门，或属地科技行政主管部门。

一、科技副总基本情况

姓名
性别
出生年月
（一寸彩色

免冠照）
学历
学位
职称
现从事专业
执业资格
身份证号码
移动电话
博士毕业学校
博士毕业时间
工作单位
行政职务
所在院系
所在学科
所在学科情况	(博士点□硕士点□省级以上重点学科□省级以上重点专业（特指高职院校）
是否海外留学回国人员	(是□否	合作协议书时限	XXXX年××月起XXXX年××月止
在企业兼任的具体职务
企业给予的服务报酬合计
主要学习经历（从大学起）
起止时间	学校名称	所学专业
取得学历（学位）和执业资格情况
证书名称	发证机关	发证时间
本人拥有的自主知识产权情况
名称	专利或软件著作权号	本人权益

二、科技副总及团队实力情况

本人工作经历、有关业绩、科研能力等
（500字以内）
本人所在学科团队（或研究团队）及实力情况
（500字以内）

三、企业基本情况

企业名称
法定代表人
注册时间
企业职工总数
注册资本	万元
企业营业

执照类型
统一社会信用代码
是否上市	□是(否	上市代码
上市地点
企业性质	□国有 (民营 (集体所有制 (股份制 (有限责任 □合资 (外商独资 (其他
企业简介及主要经营范围	（500字以内）

企业所属领域	□信创和大数据□半导体与新材料□能源与节能环保□智能化应用(大健康与生物医药□现代农业□其他
企业具有资质

（省级以上）	□高新技术企业□科技型中小企业□专精特新中小企业□专精特新“小巨人”企业(创新型中小企业□农业产业化龙头企业□企业法人性质的新型研发机构□其他
企业近三年承担省级以上科技项目或人才项目情况	项目名称	立项编号	立项批准部门
企业产品获奖情况	产品名称	奖项名称	获奖时间
企业效益情况与科技投入情况	年度	2023年	2024年
销售收入	万元	万元
实现税收	万元	万元
研发投入	万元	万元

四、企业为科技副总提供的保障条件

服务报酬合计	元	月均	元
（300字以内）

五、申报及推荐意见

申报人

申报本人（签字）

申报人所在单位（公章）

年 月 日
申报企业

负责人（签字）

（公章）

年 月 日
组织单位

负责人（签字）

（公章）

年 月 日