附件1

山西省“先投后股”

科技成果转化项目申报书

项目名称：

申报企业（盖章）：

项目负责人：	联系方式：

项目联系人：	联系方式：

推荐单位（盖章）：

山西省科学技术厅制

2026年4月

填写说明

一、本申报书仅适用于山西省“先投后股”科技成果转化项目征集。申报单位和项目负责人对申报材料的真实性、完整性负责，推荐单位需进行审核。

二、申报书的内容将作为项目评审论证、现场考察、尽职调查以及签订项目任务书的重要依据，各项填报内容须实事求是、准确完整、层次清晰。

三、若申报项目未设立企业，以拟注册企业情况填报，凡不填写的内容，请用“无”表示。

四、申报书正文部分统一用仿宋_GB2312小四号字体填写，申报书中未列出但需说明的内容可加附页。

五、所有申报材料双面打印，统一装订成册。

企业基本情况

企业名称
统一社会信用代码
企业注册地
企业所在地
企业性质
注册时间
注册资本（万元）
实缴资本（万元）
其中：货币出资（万元）
上年末总资产（万元）
申报时净资产（万元）
法定代表人
身份证号码
最高学历
手机
企业联系人
手机
单位职工总数
研发人员总数
转化推广人员总数
其他人员总数
本科学历以上人数
中级职称以上人数
企业资质、荣誉等
企业建设的创新平台
所属行业领域
股权结构

（所列情况需提供相关附件）	股东名称	股权比例	投资总额（万元）	实缴资金（万元）	其中货币出资（万元）	备注（如创始人、投资机构）
上年度营业

收入（万元）
上年度净

利润（万元）
上年度缴税（万元）
上年度主要产品
上年度主要产品销售收入（万元）
上年度研发经费支出总额（万元）
知识产权情况	专利授权数
其中发明专利数
正在申请专利数
其中发明专利数
已获软件版权数
已获集成电路布图设计数
有效注册商标量
著名商标或驰名商标量
其他知识产权数量

（请写明知识产权类型）
制定标准情况	国家标准数
行业标准数
企业标准数
团体标准数

二、项目基本情况

项目名称
所属领域
项目相关知识产权（附件中提供相应的证明材料）
知识产权类型	名称	发明人	权属人	获得方式
□ 发明专利

□ 实用新型专利

□ 外观设计专利

□ 商业秘密

□ 集成电路布图设计

□ 其他（请表明知识产权类型）
□ 自主研发

□ 合作开发

□ 技术转让

□ 技术许可
项目成熟度	(概念验证 (研发 (小试 (中试 (二次开发 (批量生产
销售情况	(无销售 (试销 (批量销售
项目参加人数	人。

其中：	高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人，其他 人；
博士学位 人，硕士学位 人，学士学位 人，其他 人。

三、项目主要研究和转化推广人员情况

1.项目负责人
姓 名
性 别
身份证号码
工作单位
技术职称
职 务
毕业时间及院校
最高学历学位
现从事专业
E-mail
通讯地址
邮政编码
联系电话
手机
传 真
在技术研发、科技成果转化、推广应用方面的工作经历、能力与成效，企业管理的实践经验及主要业绩等
备注：可加附页。

2.项目主要研究和转化推广人员
姓 名	性别	出生年月	学历学位	职称/职务	专业	承担任务	工作单位	联系电话/手机
备注：可加附页

四、项目实施方案

（一）项目实施的背景、必要性及市场情况分析

1.项目实施的背景（国内外现状与趋势等）及必要性和重要性

2.主要产品市场情况（包括现有产品的市场规模和企业数量、市场占有情况、市场增速、进入门槛、国产替代情况等）

（二）实施项目科技成果的先进性、成熟性、适用性及知识产权情况

1.项目实施科技成果的先进性、成熟性、适用性，核心技术、主要产品通过技术认证或其他行业认证相关情况（所列情况需提供相关附件证明，如所获证书等）

2.成果知识产权情况，说明成果来源,包括自主研发、合作开发、技术转让、技术许可等，提供核心知识产权（专利、软著等）清单及权属证明

3.项目科技成果的主要用途、性能，与国内外同类成果及产品的比较及竞争优势（建议引用量化数据）

（三）项目实施的基础条件和优势

1.企业发展历程，企业研发设施情况（包括实验室、研发中心、中试基地及生产线建设以及关键研发设备仪器等情况），企业获奖及资质情况（列明奖项、资质为国家级/省市级/区级）

2.企业股权结构及股东情况，除创始团队的外部投资方数量、历次融资情况，公司治理结构、财务体系及财务状况，企业发展战略，未来融资、上市计划等（所列情况需提供相关附件证明，如投资协议等）

（四）项目实施的组织方式及风险分析

1.项目具体组织机构及组织方式介绍

2.项目实施推动成果转化的措施及具体的推广方案

3.项目知识产权对策、成果管理及合作权益分配

4.项目风险分析及对策（从技术风险、市场风险、政策风险等几个方面分析项目实施可能面临的风险并提出相应对策）

（五）项目的实施内容以及实施进度计划（分阶段说明）
时间区间（半年）	项目实施内容	预期取得成效

（六）项目完成时预计实现的技术、经济指标和示范带动作用

1.项目实施的目标（突破的核心、共性或关键技术以及预期成果）

2.项目实施的考核指标、评测方式/方法

3.项目产业化目标（生产线、示范工程以及带动相关产业及示范效应等）、评测方式/方法

4.预期经济效益（包括技术市场分析、新增产值、新增利税、带动产值等，明确数值）

5.预期社会效益（包括合理利用资源、环保效益、新增就业、提供社会发展服务、培养人才等）

（七）项目经费预算（单位：万元）
经费来源预算	经费支出预算
项 目	金 额	项 目	金 额	其中：财政专项经费
项目投资合计
项目支出合计
一、财政专项经费
（一）直接费用
二、配套经费
1	设备费
2	业务费
3	劳务费
（二）间接费用
其中：绩效支出
测算说明：

注：
1.设备费主要包括科研项目研究过程中购置或试制专用仪器设备，对现有仪器设备进行升级改造，租赁外单位仪器设备而发生的费用。计算类仪器设备和软件工具的购置、升级、租赁可在设备费科目列支。
2.业务费主要包括资料费、数据或样本采集费、材料费、测试化验加工费、燃料动力费、印刷出版费、知识产权事务费、办公费、车辆使用费、会议会务费、差旅费、国际合作与交流费、国内协作费等费用。
3.劳务费主要包括科研项目组成员的劳务费用或补助，参与项目的研究生、博士后、访问学者和项目聘用的研究人员、科研辅助人员、科研（财务）助理等的劳务性费用，以及支付给临时聘请的咨询专家的费用或其他费用。
4.20万元以上设备费需提供明细，200万元以上设备需提供购置必要性说明。

5.其他费用只提供基本测算说明。

（八）申报单位承诺书

本单位承诺提交的项目申报内容及全部附件材料数据真实、资料完整可靠；对申报项目的知识产权拥有所有权或使用权，不存在知识产权权属纠纷；如因虚假陈述、知识产权的权属问题或其他第三方的约定导致的法律纠纷，本单位愿承担全部法律责任，接受管理单位暂停或终止项目申报或实施等处理决定。本单位同意管理单位委托专家进行评审、答辩和现场考察。承诺在项目实施期满6个月内，积极配合按照省科技项目验收相关规定进行验收，涉及项目延期、终止、撤销等情况的按照省科技项目经费管理规定执行。承诺在项目达到转股条件后，项目承担单位、全体股东一致同意接受《项目任务书》中的转股相关条款，包括但不限于转股条件、股权占比、退出机制等相关约定，并全力配合相关部门和单位签订股权投资协议，完成股权变更手续。达到转股条件不愿意转股的，项目承担企业按原渠道将“先投”资金退回；因企业主观原因导致不达转股条件的，项目承担企业按原渠道将“先投”资金退回，并按照项目财政支持资金一定比例支付违约金。

若违反上述任何一项承诺或本承诺书中其他条款，除承担已有约定的责任外，本单位愿承担由此产生的全部法律责任，自愿承担相应的民事、行政及刑事责任，并接受管理单位采取的失信联合惩戒、限制申报财政资金项目、列入科研诚信严重失信行为名单等处理措施。

项目负责人（签字）：

法定代表人（签字）：

全体股东（签章） ：

申报单位（盖章） ：

年 月 日

（九）申报单位和推荐单位意见

项目申报单位意见：

项目负责人（签字） ：

单位负责人（签字）： （公 章）

年 月 日

推荐单位意见：

单位负责人（签字）： （公 章）

年 月 日

（十）必要的证明材料（除另有明确要求外，所有材料均提交复印件）

1.营业执照（需在有效期内）；

2.公司最新章程（需体现最新股权结构）；

3.企业实缴货币证明（如验资报告、股东出资银行回单、银行入账凭证等）；

4.特殊行业相关证明材料（如有，需提供符合该行业管理规定的资质证书、产品认证、市场准入证明、安全检测报告等）；

5.法定代表人身份证（正反面）；

6.公司征信报告（近三个月）；

7.项目负责人个人征信报告（近三个月）；

8.主要产品、核心技术及项目相关证明材料（专利证书、软件著作权证书等知识产权，成果评价证书、科技奖励证书、新药证书、医疗器械注册证、相关标准、第三方产品检测报告、用户报告等）；

9.技术转让合同、科技成果转化与推广合作协议书等合作关系证明材料（如有，需写明技术来源及归属、出资比例、任务分工、利益分享等核心事项）；

10.近一年主要业务合同（如销售合同、采购合同等，需体现核心业务往来）

11.公司资质证明（如有，如高新技术企业、专精特新企业、科技型中小企业、创新型中小企业认定证书等）；

12.近两年及最近一期财务报表（含资产负债表、利润表、现金流量表，优先提供赋码审计报告）；

13.自筹资金证明（如银行存款证明、贷款凭证、验资报告等）；

14.资金配套承诺书（原件，明确配套资金额度及到位时间）；

15.企业自筹能力相关补充材料（如有，如过往资金流水、融资证明等）；

16.纳税证明（上年度完税证明、缴税凭证等）；

17.涉及对环境有影响的项目提供地市级以上地方环保部门的批准文件或环评报告（无环境影响则无需提供）；

18.其他必备材料。